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為嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為，增強醫保基金監管力度，國家醫保局近日公布了一批違法使用醫保基金的典型案例。
這批10個典型案例已經由法院判定，分別為貴州省黔東南州丹寨縣參保人袁某某虛開發票騙取醫療保障基金案、江蘇省南京市溧都醫院騙取醫保基金案、上海市寶山區破獲參保人出借醫保卡騙取醫保基金案、四川省阿壩州九寨溝縣王某某騙取醫保基金案、江蘇省江陰市第五人民醫院藥房工作人員徐某某騙取醫保基金案、河南省臨潁縣北徐孝養醫院騙取醫保基金案、黑龍江省雞西市同麟醫院違法使用醫保基金案、天津市河北區天津河北民生門診部騙取醫保基金案、廣西壯族自治區防城港市上思朝陽醫院虛報藥品使用量騙取醫保基金案、山西省大同市平城區大慶路同興街社區衛生服務站騙取醫保基金案。
以上典型案例主要涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據、虛開診療項目、虛開用藥醫囑、虛假入庫、冒名使用醫保卡等違法行為。
值得注意的是，大數據在醫保基金監管中發揮重要作用。以江蘇省南京市溧都醫院騙取醫保基金案為例，江蘇省南京市醫保局經大數據篩查分析、現場檢查并立案調查發現，南京溧都醫院涉嫌于2020年4月至2021年8月期間，以偽造病患住院、虛構醫藥服務項目等手段騙取醫保基金。隨后，南京市醫保局及時將該線索移送至公安部門。2022年7月，南京市醫保部門追回涉案統籌基金529.7萬元。
此前，國家醫保局創新大數據監管方式，依托全國統一醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專區，研究開發“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型，并與公安部門積極推進線索查辦，取得初步成效。2023年，國家醫保局將在大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，通過大數據模型篩查可疑線索，并下發各地核查。
據介紹，截至2023年4月，國家醫保局累計檢查定點醫藥機構341.5萬家次，追回醫保資金805億元，全國累計曝光違法使用醫保基金的典型案例達到25.5萬例。接下來，國家醫保局將對違法違規使用醫保基金的反面典型嚴厲懲處，及時公開曝光。
責任編輯：王逸群
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